Incidenten

Incidenten & Calamiteiten

Incidenten

Op sommige momenten gaat het leveren van de zorg niet zoals verwacht of bedoeld. Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten. Het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Sensire vindt het erg belangrijk om te leren van deze gebeurtenissen. Zorgteams melden de incidenten in het bewonersdossier, waarbij het per bewoner inzichtelijk is welke meldingen er zijn gedaan. Met de harmonisatie van het bewonersdossier is er nu voor heel Wonen met Zorg een eenduidige wijze waarop incidenten in het bewonersdossier worden gemeld. Incidenten worden zoveel mogelijk in de teams geanalyseerd en besproken waarna er, indien gewenst, een verbeterplan wordt opgesteld. Met als doel om de kwaliteit van zorg te blijven verbeteren.

In 2023 werd geconstateerd dat er risico’s waren omtrent het analyseren van MIK-meldingen: gebruikers van het bewonersdossier ONS kregen geen overzichten uit ONS over de MIK-meldingen. Daarom is gezocht naar een oplossing, welke gevonden is in Infogrip. Infogrip levert per afdeling weekrapportages aan, wat het mogelijk maakt tijdige analyses te doen op incidenten. In 2024 vindt een doorontwikkeling plaats waarbij de MIK-meldigen inzichtelijk worden in Looker.

Het incidentenproces is begin 2023 opnieuw onder de aandacht gebracht bij Wonen met Zorg door middel van inloopuurtjes. Daarnaast is er veel aandacht geweest binnen teams om zorg te leveren zoals de bewoners dat willen en hen daarin te ondersteunen waar mogelijk. Dit betekent dat er soms individuele risico’s worden geaccepteerd. Deze risico’s worden dan altijd besproken en geëvalueerd met de bewoner of diens naasten en betrokken professionals, en op de juiste manier vastgelegd in het bewonersdossier.

Indien bepaalde incidenten vaker voorkomen of indien het effect van een incident groot is (ernstig incident), wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen. Binnen Sensire is een groep interne onderzoekers opgeleid volgens de PRISMA Light methode. In 2023 zijn er zes incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart. 

Calamiteiten

Calamiteiten worden, conform de wettelijke verplichting, gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In 2023 zijn er twee calamiteiten gemeld bij de IGJ (waarbij één keer sprake was van geweld in de zorgrelatie). Ook calamiteiten worden door de interne onderzoekers onderzocht, hierbij sluit er altijd een externe onafhankelijke onderzoeker aan. Dit rapport wordt na afronding altijd gedeeld met de IGJ.

Melding Incident Medewerker (MIM)

Op 1 september 2022 is een nieuwe procedure Melding Incidenten Medewerker (MIM) geïmplementeerd binnen heel Sensire. In 2023 is gewerkt aan de optimalisering van de procedure, onder andere de rol van de teamregisseur is herbelegd en het is mogelijk gemaakt dat ook externe medewerkers zoals uitzendkrachten, ZZP en gedetacheerden melding kunnen maken. Meldingen worden gedaan in AFAS en de medewerker kan zelf aangeven bij wie de melding moet uitkomen. Er vindt altijd opvolging plaats waarbij de melding vertrouwelijk wordt behandeld. De medewerker kan na afhandeling van de melding als enige zelf de melding teruglezen in AFAS. De belangrijkste uitgangspunten in dit proces zijn dat een medewerker ondersteund wordt en dat er voor de medewerker gezorgd wordt na een incident of een situatie waarbij de medewerker zich niet prettig heeft gevoeld. Daarnaast geeft het inzicht in trends, aard en aantal incidenten, zodat verbeteringen kunnen plaatsvinden om incidenten te voorkomen.

In 2023 zijn de meeste meldingen gedaan over situaties met ongewenst gedrag en een nare/traumatische ervaring. Op basis daarvan is er met een brede afvaardiging van het zorg - en organisatiedomein gewerkt aan een protocol rondom omgaan met ongewenst gedrag. Het blijft belangrijk dat het thema omgaan met ongewenst gedrag in de teams onderwerp van gesprek is/blijft/wordt. De MIM meldingen en ook de RI&E (zie bij kwaliteit van werk: veilig en gezond werken)worden ingezet om dit thema op de agenda te zetten en hierover in gesprek te blijven/gaan. Het genoemde protocol is hierbij ondersteunend.

Ernstige incidenten waarbij sprake was van ziekenhuisopname, blijvend letsel of overlijden van de medewerker worden, conform de wettelijke verplichting, gemeld bij de Arbeidsinspectie. In 2023 zijn er geen incidenten gemeld bij de Arbeidsinspectie.