Incidenten

De zorg voor ouderen wordt steeds complexer en blijft mensenwerk. Dingen die mis gaan, zijn voor Sensire altijd aanleiding om te kijken hoe we het beter zouden kunnen doen.

Over incidenten

De zorg wordt steeds complexer

De bewoners van Sensire komen in een steeds later stadium van hun ziekteproces bij Sensire wonen, wat de zorg een stuk complexer maakt dan vroeger. In een samenspel met familie en mantelzorgers bieden we hoogcomplexe zorg waarbij onze expertise en ervaring van groot belang zijn.

Helaas gaat het op sommige van die momenten ook weleens iets niet zoals we dat verwacht of bedoeld hadden.

Incidenten

Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten, het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Deze voorvallen worden geregistreerd in de incidentsystemen van Sensire.

De reden om dit te registreren is meerledig. Enerzijds willen we weten hoe vaak er een incident voorkomt, willen we ook weten bij wie die incidenten voorkomen en welke bewoners hierbij betrokken zijn. Deze incidenten worden dan periodiek in de teams geanalyseerd en besproken. Vaak worden er aanpassingen in de werkprocessen gedaan om te voorkomen dat het weer kan gebeuren.

Indien bepaalde incidenten vaak voorkomen of indien het effect van een incident groot is, wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen.

Calamiteiten

Een ernstig incident waarbij een ernstig gevolg of blijvende schade bij de bewoner is ontstaan noemen we een calamiteit. Deze incidenten melden we bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Ook deze ernstige incidenten worden onderzocht.

Hiervoor wordt een onderzoekscommissie samengesteld met deskundige medewerkers van Sensire die niet betrokken waren bij het ernstige incident. De commissie wordt dan geleid door een onafhankelijke, externe voorzitter. Het onderzoeksrapport wordt naar de IGJ gestuurd en de aanbevelingen uit het rapport worden zo snel mogelijk geïmplementeerd.

In mei zijn we bezocht door de Inspectie naar aanleiding van een complexe situatie rondom een bewoner waarover we zelf contact met de inspectie hadden gezocht. De inspecteurs hebben betrokken collega’s en de naaste familie van de bewoner gesproken. Ons contact met de inspectie heeft ertoe geleid dat we dingen kunnen verbeteren, die inmiddels opgepakt zijn. Een ontwikkeling waar we al mee bezig waren en waar de Inspectie positief over is, is bijvoorbeeld de ontwikkeling van de Boomgaard. Een woning speciaal voor mensen met dementie en probleemgedrag die we in het najaar van 2018 realiseren. Onze huidige woningen zijn ingericht op een huiselijk leven in een woongroep. Sommige van onze huidige bewoners hebben behoefte aan meer rust en specifieke begeleiding. Zij kunnen straks terecht op de Boomgaard.

Medicatie, vallen en ongewenst gedrag

In de eerste 9 maanden van 2018 zijn 7 incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart. Hiervan zijn er 3 valincidenten, 1 op het gebied van agressie en 3 op het gebied van verzorging/verpleging. In totaal worden er zo’n 230 incidenten per maand gemeld in het systeem. In mei 2017 was dit nog bijna 400. Incidenten worden door teamverpleegkundige geanalyseerd en waar nodig opgevolgd met een verbeterplan.

Hieronder vindt u een aantal voorbeelden van incidenten en wat we ervan leerden. Ze gebeurden alle in 2017 en hebben betrekking op de uitgifte en het toedienen van medicijnen, het voorkomen van val-incidenten en ongewenst gedrag van bewoners.

Medicatie

30.000 momenten per maand

Vaak worden incidenten gemeld rond de uitgifte en het toedienen van medicijnen. Deze incidenten hebben ons geleerd hoe we het proces van medicatie digitaal kunnen ondersteunen.

Een dagelijks actueel medicatie-overzicht in het digitale dossier dat ook digitaal kan worden afgetekend, maakt het proces van medicatie-uitgifte en toediening minder foutgevoelig en daarmee veiliger.

Inmiddels zijn vrijwel alle locaties over op een digitaal medicatie dossier.

In het meldsysteem worden maandelijks bij Sensire 100-120 incidenten rond medicatie gemeld. Dat lijkt veel, maar op een totaal aantal van 30.000 medicijndeelmomenten per maand gaat er in één op de driehonderd momenten iets mis. Waarbij het dan meestal nog gaat om niet juist of niet tijdig aftekenen en de bewoner wel de benodigde medicatie ontvangt.

In het meldsysteem worden maandelijks bij Sensire 300 incidenten rond medicatie gemeld. Dat lijkt veel, maar op een totaal aantal van 30.000 medicijndeelmomenten per maand gaat er in één op de honderd momenten iets mis.

Vallen

Een veelvoorkomend risico

Met ouder worden en zeker bij dementie stijgt de kans op vallen aanzienlijk. Onze medewerkers zijn zich daarvan bewust.

Sensire Wonen met zorg heeft gemiddeld 500 bewoners. Bij alle bewoners worden bij inhuizing mogelijke risico’s vastgelegd en wordt vervolgens een plan gemaakt hoe deze risico’s kunnen worden voorkomen.

Meer vrijheid, vaker vallen

Nochtans is vallen zeker niet altijd te voorkomen. Sinds het project ‘Ban de band uit’ in 2009 hebben bewoners meer bewegingsvrijheid en kunnen ze zich veelal makkelijker verplaatsen. Om vallen te voorkomen is er dan bijvoorbeeld toezicht in de huiskamers of worden er sensoren of camera’s gebruikt.

Ter indicatie: In 2018 is er gemiddeld zo’n 107 keer per maand een bewoner gevallen, waarbij het meestal goed afliep. In de periode van januari tot en met oktober 2018 zijn er 11 bewoners gevallen die ten gevolge van de val een fractuur opliepen.

Onbegrepen en storend gedrag

Vaak kan de bewoner er niets aan doen

Een derde categorie incidenten die opvalt zijn de meldingen over onbegrepen en storend gedrag. Storend gedrag kan voortkomen uit de ziekte of aandoening van de bewoner. Veelal kan de bewoner zelf er niets aan doen.

Dit gedrag richt zich in de meeste gevallen op de directe familie of de medewerkers, in enkele gevallen worden medebewoners hiermee geconfronteerd. Voorbeelden zijn doorlopend roepen, loopdrang of knijpen. Dit is zowel voor de omgeving als voor de persoon zelf ingrijpend.

Zo is in het eerste maanden voor gekomen dat de ene bewoner de andere bewoner opzij duwde na een meningsverschil over een plantje op tafel, met vallen tot gevolg.

We zijn in 2018 gestart met een laagdrempelige inzet van gespecialiseerde teamverpleegkundigen voor het bevorderen van kennis bij familie en medewerkers om dit gedrag te voorkomen of te begeleiden naar minder ernstige effecten. Daarnaast worden zorgmedewerkers geschoold op het gebied van vroegsignalering.

Nu de Boomgaard, een gespecialiseerde woning voor dementie en probleemgedrag, is gestart wordt er nog meer deskundigheid ontwikkeld bij de medewerkers op het gebied van voorkomen van escalaties.

Icoon zorgzoeker

Zorgzoeker

Wonen bij Sensire

Sensire bij u thuis

Werken bij Sensire