Schaven aan de casemix
Wijkverpleegkundige Noortje Schlattmann trapt de middag af met een inkijkje in de ontwikkeling van het cliëntprofielenmodel. Ze beschrijft hoe de NZa en de zorgorganisaties die deelnamen aan de pilot de afgelopen jaren hebben geschaafd aan de zogeheten casemix-vragenlijst die aan de basis ligt van de cliëntprofielen. Het idee is dat wijkverpleegkundigen aan de hand van die vragenlijst hun klanten kunnen indelen in een cliëntprofiel. Daar zal uiteindelijk een bekostiging aan worden gekoppeld – een bekostiging die er anders uitziet dan de huidige ‘uurtje factuurtje’-systematiek. Maar die cliëntprofielen moeten dan wel overeenstemmen met de praktijk. De kwaliteit van de vragenlijst is dus van doorslaggevende waarde voor een goede werking van het model.
Bij de ontwikkeling van de vragenlijst kregen de deelnemende organisaties van de NZa twee vragen mee: welke cliëntkenmerken zijn relevant voor het voorspellen van zorggebruik, en hoe gaat de informatie uit de vragenlijst leiden tot doelgroepen? Schlattmann[AV2] : ‘In eerste instantie hebben we vijftien kenmerken opgesteld waarvan wij dachten: die zijn voorspellend voor het zorggebruik.’ Uiteindelijk zijn deze kenmerken teruggebracht tot negen onderdelen in de casemix-vragenlijst, onder meer vanwege de administratielast. De casemix-vragenlijst met deze negen onderdelen is de vragenlijst die vanaf januari 2024 is ingebouwd in alle elektronisch cliëntendossiers (ECD’s).
Van casemix tot cliëntprofielen
Maar hoe kom je van informatie uit een vragenlijst tot cliëntprofielen? Dat was de tweede vraag van de NZa. Schlattmann: ‘We zijn begonnen bij positieve gezondheid, de visie van Machteld Huber die binnen Sensire – net als bij veel andere organisaties – als heilige graal wordt beschouwd. Maar een visie leidt nog niet tot cliëntprofielen. Daarom zijn we op zoek gegaan naar modellen die elementen van positieve gezondheid bevatten, waarmee je kunt meten én die hanteerbaar zijn binnen het verpleegkundig proces. Want uiteindelijk is het de wijkverpleegkundige die met de cliëntprofielen moet gaan werken.’
De deelnemende organisaties zijn uitgekomen bij het draagkracht/draaglast (DKDL)-model, een model dat sinds 2010 wordt gebruikt in de psychiatrie. Schlattmann: ‘Dat model kijkt naar: welke lasten en welke krachten ervaart iemand? En hoe is het aanpassingsvermogen van die persoon?’ Als extra element vanuit positieve gezondheid is daar eigen regie aan toegevoegd. ‘Wat kun je nog zelf om je leven te leiden zoals jij dat wil? Ben je in staat om je netwerk te versterken, om interventies in te zetten? Eigen regie gaat dus om dat stukje dat binnen positieve gezondheid zo belangrijk is: dat wat maakt dat jij bent wie je bent.’
Draagkracht en draaglast meten
In het ideale geval zijn de draagkracht en de draaglast die iemand ervaart met elkaar in balans. Zo niet, dan is de vraag: wat is nodig om in balans te komen? Om dat te kunnen vaststellen moet je de draagkracht en de draaglast van klanten kunnen meten, en vervolgens ook kunnen bepalen wat voor ondersteuning een klant dan nodig heeft. Daar wordt de casemix-vragenlijst voor gebruikt. Schlattmann: ‘Draagkracht meten we door te kijken naar het cognitief functioneren en de sociale context van de klant. Bij draaglast kijken we naar het verwachte verloop en naar de aanwezigheid van mantelzorg.’ De ondersteuningsbehoefte, tot slot, wordt bepaald door te kijken naar vier onderdelen: continentie, wassen/douchen, medicatiegebruik en verpleegtechnische handelingen.
In het model is aan elk antwoord per onderdeel een score gekoppeld. Op basis daarvan zijn klanten in te delen in cliëntprofielen. Een klant die bijvoorbeeld een sterk sociaal netwerk heeft en geen last heeft van geheugen-, psychische of gedragsproblemen, daarnaast zicht heeft op herstel en mantelzorg ontvangt én zichzelf thuis kan redden, komt in een cliëntprofiel ‘hoge draagkracht, lage draaglast met ondersteuningsbehoefte 1’ terecht. Op een aantal klantgroepen na – zoals kinderen en mensen in de terminale fase – vallen alle klanten in zo’n cliëntprofiel.
‘Welke zorg een klant krijgt bepaalt het ziekenhuis niet, dat bepaalt de wijkverpleegkundige niet, dat bepalen we samen met de klant. Dat lijkt me de belangrijkste motivatie achter dit hele proces.’
~ Noortje Schlattmann
Reflectief proces
In het verpleegkundig proces heeft de vragenlijst, en daarmee het DKDL-model, bij Sensire inmiddels een plek gekregen in de anamnese- en diagnosefase. Schlattmann spreekt van een reflectief proces: ‘Aan de ene kant helpt de informatie die wij verzamelen tijdens de anamnese ons om de casemix in te vullen. En de casemix helpt ons ook weer om de goede vragen aan de klant te stellen. Soms kom je er tijdens het invullen achter dat je een vraag uit de casemix nog niet hebt gesteld, terwijl dat wel een belangrijke vraag is. Zo krijg je meer zicht op wie je tegenover je hebt. Daarmee voelt het ook niet als extra administratielast.’ Sowieso valt het met die last wel mee, vindt ze. ‘Als je je anamneseproces goed doorloopt, kost het hooguit tien seconden om de juiste hokjes aan te vinken.’
Dat wil overigens niet zeggen dat dankzij de casemix-vragenlijst de administratielast per direct vermindert, bijvoorbeeld omdat er andere lijstjes verdwijnen, zoals iemand uit het publiek suggereert. Schlattmann: ‘Het geeft je vooral inzicht in welke lijstjes passend zijn. We hebben natuurlijk allemaal onze kaders waarin we zaken als pijn en ondervoeding onderbrengen. Maar als een cliënt zijn pijn niet leidend vindt, wie ben ik dan om een pijnscore af te nemen? De vragenlijst helpt dus vooral om keuzes te maken: welke interventies zet ik in, wat is belangrijk voor de cliënt?’
Wat voegt het toe?
Het geluid klinkt wel vaker, en ook vanmiddag wordt de vraag – in verschillende bewoordingen – een aantal keer vanuit het publiek gesteld: werken wijkverpleegkundigen niet allang op deze manier? Wat voegt zo’n model dan nog toe? Schlattmann benadrukt dat het beslist nog niet overal zo gaat. De praktijkvariatie in de wijkzorg is groot. ‘Er worden echt nog heel vaak puur taakgericht, doelgericht uren ingezet, omdat men dat zegt. Het ziekenhuis zegt dan bijvoorbeeld dat iemand twee keer per week zorg moet krijgen na een heupoperatie. Maar dat bepaalt het ziekenhuis niet, dat bepaalt de wijkverpleegkundige niet, dat bepalen we samen met de klant. Dat lijkt me de belangrijkste motivatie achter dit hele proces.’
Een meer praktische vraag is hoe vaak de casemix moet worden aangepast. Wat gebeurt er als de situatie van de klant verandert? Schlattmann: ‘Eigenlijk moet elke verandering die je in het zorgplan maakt worden vertaald in de casemix. Als je snel progressie boekt, kan dat dus betekenen dat je ook de casemix snel moet aanpassen. Want als de draagkracht of draaglast van je cliënt verandert, zet je ook andere interventies in. Dus soms pas je hem vaker aan, en soms – bij chronische situaties – zit je meteen goed. Maar dat is niet anders dan hoe we nu werken.’
