Naar een fundamenteel andere kijk op zorg: de bekostiging

Mensen in hun kracht zetten

Het werken met cliëntprofielen is een belangrijke stap in de goede richting, laat Daphne Donders in haar presentatie zien. Sensire, zo vertelt ze, was al voordat het NZa-experiment van start ging op zoek naar een manier om het vak van wijkverpleegkundige door te ontwikkelen naar een volwaardig vak waarin – naast ‘puur’ zorg verlenen – ook ruimte is voor innovatie, preventie en coördinatie. Aan de basis daarvan ligt een gedachte die breder leeft in de samenleving en die voortkomt uit de positieve gezondheid-benadering: ‘We willen mensen vooral in hun kracht zetten. We willen niet focussen op het verlies van functies, maar vooral ook mensen aanleren wat ze zélf kunnen.’

Met het p*q-model valt dat type ondersteuning niet te financieren. Daarom heeft Sensire al in 2018 met zorgverzekeraar Menzis de afspraak gemaakt om met ‘langere tarieven’ te werken: tarieven die een langere periode omspannen dan een uur. Dat gaf al meer ruimte om maatwerk te bieden. Donders: ‘Daarnaast wilden we met elkaar een manier bedenken om te duiden: over welke klanten hebben we het precies? Welke interventies voer je uit bij welk type klanten? Dat wilden we in kaart brengen om de beweging naar een andere vorm van financiering – gebaseerd op typen klanten – te kunnen maken. Daarom spraken we af dat we gingen nadenken over een vorm van klantprofielen.’

Op zoek naar een nieuw model

Het NZa-experiment, waarvoor Sensire in 2021 werd uitgenodigd, sloot hier perfect bij aan. In het experiment wordt gezocht naar een bekostigingsmodel op basis van cliëntprofielen dat aan een aantal voorwaarden moet voldoen. Zo moet het model voorspelkracht hebben: het moet op grond van een aantal klantkenmerken kunnen voorspellen hoeveel zorg een klant in een bepaalde periode nodig zal hebben, zodat het als basis kan dienen voor de bekostiging. Het moet ook herkenbaar zijn voor wijkverpleegkundigen, en daarmee echt aansluiten bij de praktijk.

Hoe zag de zoektocht naar zo’n model eruit? Ten eerste is een casemix-vragenlijst ontwikkeld, met eerst vijf en later vijftien vragen waarmee relevante kenmerken van klanten en hun behoeften in kaart kunnen worden gebracht. Donders: ‘Bij alle klanten die we in zorg hebben, hebben we die vragenlijst ingevuld. Maar met alleen die data heb je nog geen model. Dus kregen we de opdracht om zelf een model te ontwikkelen.’ Dat bleek een pittige klus. Uiteindelijk kwam Sensire uit bij het model waarop de organisatie al haar protocollen ontwikkelt: het draagkracht/draaglast (DKDL)-model. ‘Dat model benadert het best het proces dat iedere individuele wijkverpleegkundige heeft met iedere individuele klant.’

Het draagkracht/draaglast-model

Het draagkracht/draagklast (DKDL)-model is in 2010 ontworpen in de chronische psychiatrie. In dit model worden klachten van patiënten niet als zelfstandige entiteiten gezien, maar als het gevolg van een disbalans tussen de draaglast (de omstandigheden in het leven) en (tekortschietende) draagkracht, oftewel aanpassingsvermogen. Sensire heeft aan dit model een extra inzicht vanuit positieve gezondheid toegevoegd: eigen regie. Eigen regie is het vermogen om je eigen leven en noodzakelijke ondersteuning te regelen, en om jezelf te redden in lichamelijk, sociaal en psychisch inzicht.

Het gaat mis in de balans als de last als zwaarder wordt ervaren dan de kracht. Op zo’n moment komt iemand doorgaans in zorg. Als zorgprofessional wil je dan de lasten verlichten en de krachten verzwaren op basis van wat de klant zelf belangrijk vindt in het leven. De klant bepaalt daarbij dus zelf wat krachten en wat lasten zijn. Factoren die de draagkracht beïnvloeden zijn persoonlijke kenmerken, sociale netwerkkenmerken en de buurtvoorzieningen. De draaglast wordt beïnvloed door bijvoorbeeld tegenslagen en grote, ingrijpende gebeurtenissen zoals het overlijden van een familielid.

In het DKDL-model voor de wijkverpleging worden klanten op basis van de casemix-vragenlijst – die uiteindelijk is teruggebracht naar negen vragen – ingedeeld aan de hand van klantkenmerken (de mate van draagkracht/draaglast) en geclassificeerd op handelingsniveau (de ondersteuningsbehoefte). Een klant die bijvoorbeeld een sterk sociaal netwerk heeft en geen last heeft van geheugen-, psychische of gedragsproblemen, daarnaast zicht heeft op herstel en mantelzorg ontvangt én zichzelf thuis kan redden, komt in een cliëntprofiel ‘hoge draagkracht, lage draaglast met ondersteuningsbehoefte 1’ terecht. Op een aantal klantgroepen na – zoals mensen in de terminale fase – zijn alle klanten hiermee aan een cliëntprofiel te koppelen.

Wat kun je ermee?

Het DKDL-model vormde voor Sensire dus de sleutel naar cliëntprofielen. Maar wat kun je vervolgens met zo’n model? In potentie heel veel, zegt Donders. ‘We gebruiken de cliëntprofielen nu om binnen onze organisatie in gesprek te gaan over de intensiteit van de zorg, en over de verschillen hierin tussen groepen. We zien ook dat we daadwerkelijk andere medewerkers inzetten bij andere cliëntprofielen, want daar zit een ander type vraag achter.’

Daarnaast ziet Sensire kansen om voorzichtig stappen te zetten in meer standaardisering van interventies. Donders: ‘Bijvoorbeeld dat je een bepaalde interventie bij klanten met een lage draagkracht op een bepaald moment niet inzet, maar bij klanten met een ander profiel wel.’ Verder biedt het model een eerste opstap – in combinatie met langere tarieven – om de populatie in zorg af te zetten tegen de beschikbare capaciteit aan medewerkers. ‘Wij dromen er stiekem al van dat wij aan de voorkant weten welke profielen klanten wij hebben en wat de medewerkersmix is, zodat we precies weten of we de populatie kunnen bedienen of dat we ergens concessies zullen moeten doen.’

Uitdagingen

Maar zover is het nog niet, want er liggen nog een paar uitdagingen. Ten eerste is het model weliswaar ontwikkeld met het oog op een nieuwe manier van bekostigen, maar vooralsnog hanteren we in Nederland nog altijd het p*q-model voor de bekostiging van wijkverpleging. Oók bij organisaties die deelnemen aan het experiment. Donders: ‘Zolang dat niet verandert, dan hebben we prachtige nieuwe zakken waar de oude wijn net zo hard weer ingaat.’ De bekostigingsmethodiek moet dus veranderen. Donders: ‘De vraag is uiteindelijk: welke infrastructuur hebben we nodig om de wijkverpleging toekomstbestendig neer te zetten? Welke andere dingen dan directe zorgverlening hebben we nodig om te zorgen dat we al onze klanten goede wijkverpleging kunnen bieden? En wat mag dat kosten? Daarover moeten we in Nederland het gesprek voeren.’

Een andere uitdaging is de samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders rond individuele klanten. Die samenwerking is de afgelopen jaren op verschillende plekken tot stand gekomen. Verschillende aanbieders kunnen op die manier samen garanderen dat mensen toegang hebben tot kwalitatieve, hoogwaardige zorg. Donders: ‘Met die nieuwe bekostiging willen we toe naar langere tarieven. Maar bekostig je dan niet dubbel? Dat is een lastige vraag. Uiteindelijk willen we dat die samenwerking tussen zorgaanbieders niet wordt bemoeilijkt.’ En verder zal er altijd nog zorg nodig blijven buiten de cliëntprofielen om, zoals nacht- en spoedzorg. Die typen zorg passen niet in het model, en moeten daar ook los van blijven staan.